top of page

Wady wzroku dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym

​

dr Monika Czaińska

Laboratorium Fizyki Widzenia i Optometrii,
Wydział Fizyki, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

 

Prawidłowe widzenie uwarunkowane jest odpowiednim rozwojem fizjologii układu wzrokowego - już od pierwszych dni życia człowieka. W okresie narodzin układ ten nie jest w pełni rozwinięty, niemniej jednak dynamika zmian w obrębie fizjologii gałek ocznych oraz rozwoju na wyższych szczeblach jest bardzo duża. Wzrost gałki ocznej podczas ciąży jest niezwykle gwałtowny, a jej ostateczna wielkość zostaje osiągnięta już w trzecim roku życia. Podaje się, że w okresie narodzin do pierwszego miesiąca życia ostrość widzenia szacowana jest na wartość VIS=0,03, gdzie następnie osiąga wartośćVIS=0,2 w pierwszym roku życia. Przy prawidłowo rozwijającym się układzie wzrokowym dziecko w wieku trzech lat osiąga ostrość na poziomie 0,7, a normę jakości widzenia (VIS=1,0) średnio przed szóstym rokiem życia[1]. Każda zatem nieprawidłowość, która pojawi się na drodze dojrzewającego układu wzrokowego niesie za sobą ryzyko pojawienia się m.in. niedowidzenia czy zeza. Jedną z występujących przyczyn może być nieskorygowana wada wzroku dziecka, która niewykryta we wczesnym dzieciństwie może nieść za sobą konsekwencje niemożliwe do zniwelowania żadną korekcją optyczną w późniejszych latach.

​

Występowanie wady wzroku we wczesnym dzieciństwie zależy od bardzo wielu czynników. Najnowsze prace naukowe pokazują, że występowanie wad wzroku wśród noworodków jest bardzo zróżnicowane [2-4] - jednak w okresie wczesnego niemowlęctwa u większości dzieci wykrywana jest nadwzroczność. Dopiero w okresie wczesnoszkolnym wzrasta odsetek dzieci krótkowzrocznych, doprowadzając do poziomu 20% populacji krótkowzrocznej w wieku 20 lat. Zauważyć można, że w przedziale wiekowym do 6-8 roku życia odbywa się proces emetropizacji (proces zmniejszenia różnorodności wad refrakcji), gdzie znaczna część dzieci osiąga prawidłowy układ optyczny dostosowany do wielkości gałki ocznej - bez wady wzroku. Reasumując, w pierwszych tygodniach życia wartość wad wzroku noworodków klaruje się między wartościami od -14,00 do +12,00 dptr., gdzie z każdym miesiącem oraz rokiem przedział ten zawęża się. W 5 roku życia wady wzroku obejmują średnio wartości od -3,00 do +4,00 dptr. [6, 7]

​

Czy i kiedy udać się z dzieckiem na badanie wzroku?

Często zdarza się, że problemy związane z wadą refrakcji nie ograniczają się tylko do zamazanego obrazu, lecz mogą sięgać aż po problemy związane z przetwarzaniem informacji, uciekającym okiem, brakiem widzenia przestrzennego itp. Nierzadko zdarza się, że dzieci, których dotyczy problem wady wzroku nie skarżą się na żadne dolegliwości - po pierwsze ze względu na silne zdolności do kompensowania wady wzroku (mowa głównie o nadwzroczności nawet rzędu 5 - 6 dptr.), po drugie - nie mają świadomości, że mogą widzieć lepiej, lub niejednokrotnie ze względu na znacznie większą wadę jednego oka - korzystają ze zdolności widzenia głównie okiem o mniejszej wadzie wzroku.

 

Przy tego typu objawach warto zasięgnąć rady eksperta, zajmującego się pełną diagnostyką widzenia. W przypadku dzieci wykluczenie zaburzeń z widzeniem daje możliwość do prawidłowego rozwoju - w pełnym tego słowa znaczeniu.

​

 W celu pełnej diagnostyki każde dziecko powinno przejść:

1) Profesjonalne badanie okulistyczne pod kątem sprawdzenia wady wzroku (po zakropleniu oczu) oraz badanie fizjologii układu wzrokowego.

 2) Badanie widzenia obuocznego: zdolności jednoocznych (fiksacji, akomodacji, ruchów oczu, itp.), zdolności obuocznych (fuzji, widzenia przestrzennego, zakresów wergencji i akomodacji obuocznie) - a w przypadku wystąpienia zaburzeń – pomiarów wszystkich niezbędnych parametrów (kąta zeza jawnego lub ukrytego, itd.) u wykwalifikowanego w tym kierunku optometrysty, okulisty lub ortoptysty.

 Badanie dzieci powyżej 12 roku życia oraz osób dorosłych może dotyczyć tylko badania widzenia obuocznego, jeśli badanie okulistyczne było wykonywane nie dłużej niż rok wcześniej.

​

SYMPTOMY MOGĄCE ŚWIADCZYĆO PROBLEMACH Z WIDZENIEM
W WIEKU SZKOLNYM

  • Zamazane widzenie przy obserwacji przedmiotów z bliska i/lub z daleka

  • Jawne ciągłe lub okresowe uciekanie oka

  • Mrużenie oczu

  • Bóle głowy, bóle oczu

  • Zamykanie lub zasłanianie jednego oka

  • Epizody podwójnego widzenia

  • Pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu  

  • Pocieranie oczu

  • Szybkie zmęczenie przy czytaniu

  • Słabe zdolności czytania

  • Słaba koordynacja oko-ręka

  • Brak prawidłowej oceny odległości

  • Przybliżanie przedmiotów bardzo blisko

  • Zamazany obraz po dłuższym wysiłku wzrokowym

  • Powolne wyostrzenie obrazu przy każdorazowej zmianie odległości obserwacji

  • Skarżenie się na zmęczenie ogólne lub zmęczenie oczu podczas wysiłku wzrokowego

  • Bóle głowy podczas czytania

  • Problemy z wyostrzeniem obrazu przy przerzucaniu wzroku z dalekich odległości na bliskie 
    (i odwrotnie)

  • Problemy z koncentracją

  • Poruszanie głową podczas czytania

  • Łączenie się (zlewanie) słów przy czytaniu 

  • Omijanie linijek tekstu/wyrazów podczas czytania

  • Używanie palca do wskazywania czytanego tekstu

  • Problemy z utrzymywaniem uwagi

  • Mylenie słów o podobnie brzmiących początkowych literach

  • Obniżony poziom rozumienia czytanego tekstu     

  • Mylenie liter

  • Problem z pisaniem pomiędzy liniami

  • Mylenie stron (prawo, lewo, góra, dół)

  • Trudności z wykonaniem zadań na czas                                  

  • Problemy z zapamiętywaniem informacji wzrokowej

 

Zmiana wad wzroku w wieku szkolnym

Często ze względu na brak znaczących skarg ze strony dzieci pierwsze badanie wzroku odbywa się na etapie wczesnoszkolnym lub szkolnym, kiedy to przeprowadzane są badania przesiewowe. W literaturze spotkać można wiele badań przedstawiających wyniki wad wzroku na określonej grupie dzieci, jednakże są one prowadzone często na dużej liczbie badanych w różnym wieku - stąd pojawiające się rozbieżności w wynikach. Rzadko spotkać można badania, które pokazują długoterminowe zmiany dotyczące wad wzroku w wieku szkolnym - prowadzone na tej samej grupie badawczej.

Jednymi z takich badań były badania opublikowane w 1964 roku [8] prowadzone przez 8 lat na grupie ponad 380 dzieci rozpoczynających szkołę - w okresie wiekowym między 6 a 14 rokiem życia. Badania te umożliwiły prognozowanie rozwoju wad wzroku w okresie szkolnym według następującego schematu:

  • Dziecko będzie w 14-15 roku życia krótkowzroczne jeśli w wieku 5-6 lat występowała u niego krótkowzroczność.

  • Dziecko będzie nadwzroczne, jeśli w okresie wczesnoszkolnym występowała u niego nadwzroczność powyżej 1,50 dptr.

  • Wysokie prawdopodobieństwo miarowości występuje wśród dzieci, u których w 5 roku życia występowała nadwzroczność między 0,50 a 1,25 dptr.

  • Duże ryzyko wystąpienia krótkowzroczności pojawia się u dzieci, które w 5-6 roku życia były miarowe lub nadwzroczne do wartości 0,50 dptr..

  • Krótkowzroczny astygmatyzm wystąpić może u osób, u których w okresie wczesnoszkolnym pojawiła się niewielka nadwzroczność, której towarzyszył astygmatyzm.
     

Zmiana wad refrakcji w okresie szkolnym według powyższych badań ma charakter liniowy, ze wzrostem wady w kierunku krótkowzroczności o wartość średnio 0,07 dptr. w ciągu roku. Inne badania [8] wskazują, że przyrost ten może być jeszcze większy - rzędu 0,20 dptr. na rok.

Dodatkowo, analizując osobno grupę dzieci nadwzrocznych i krótkowzrocznych [9] podaje się, że średnia zmiana wady refrakcji w kierunku krótkowzroczności u dzieci nadwzrocznych w wieku 7-15 lat wynosi w przybliżeniu0,10dptr. na rok, podczas gdy u dzieci krótkowzrocznych w tym przedziale wiekowym jest równa 0,60dptr. na rok. Udowodniono, że głównym czynnikiem odpowiadającym za zmiany wady refrakcji w kierunku krótkowzroczności jest wydłużanie się gałki ocznej w osi przednio-tylnej. Zmniejszanie się mocy soczewki i rogówki towarzyszące emetropizacji oraz pogłębianiu się krótkowzroczności, mają niewielki wkład w zmianę wartości refrakcji oka u osób w wieku dziecięcym i nastoletnim [10,11].
 

Krótkowzroczność

Badania prowadzone na noworodkach, tak jak wspomniane było wcześniej, pokazują duży rozrzut wartości i rodzaju wad wzroku - co m.in. przypisuje się dużej rozbieżności stanów dojrzałości rozwoju gałek ocznych w momencie narodzin. Oczy prawidłowo rozwinięte charakteryzuje występowanie nadwzroczności lub miarowości. Krótkowzroczność natomiast częściej pojawia się wśród wcześniaków z niską masą urodzeniową - u których oczy nie są dostatecznie rozwinięte (z charakterystyczną stromą rogówką oraz niedostatecznie rozwiniętą soczewką) [12]. Emetropizacja w przypadku krótkowzrocznych noworodków występuje jednak bardzo szybko [13], w wyniku czego pod koniec pierwszego roku życia odsetek dzieci krótkowzrocznych jest bardzo niewielki.  Procent ten utrzymuje się do 5-6 roku życia, gdzie tylko u 2% dzieci badanych odnotowuje się krótkowzroczność powyżej 0,50 dptr. [9, 14]. Istotny przyrost krótkowzroczności występuje natomiast w wieku szkolnym, gdzie występowanie wady rzędu -0,50 dptr. i większej wzrasta w sposób liniowy - osiągając poziom 20% populacji krótkowzrocznej w 20 roku życia.

Analizując dane dotyczące krótkowzroczności mierzonej różnymi metodami[15] można zauważyć tendencję do narastania krótkowzroczności liniowo w wieku szkolnym, po czym w wieku kilkunastu lat jej stabilizację - kolejno dla płci męskiej średnio w 16 roku życia, a dla płci żeńskiej w 15 roku życia.
 

Trzyletnie badania progresu krótkowzroczności u dzieci wczesnoszkolnych [16] przy stosowaniu soczewek jednoogniskowych, a także soczewek o bardziej dodatniej mocy do pracy z bliska (w celu spowolnienia wzrostu krótkowzroczności) przeprowadzone na grupie 43 osób pokazały niewielki wpływ dodatku do bliży (dodatku rzędu +1,00 lub +2,00 dptr.) na zmniejszenie progresji krótkowzroczności w porównaniu z zastosowaną korekcją jednoogniskową. Jednakże, znaczącą efektywność stosowania soczewek dwuogniskowych hamujących proces rozwoju krótkowzroczności odnotowano wśród dzieci, którym towarzyszy ezoforia do bliży [17, 18].

Dotychczasowe wyniki badań (mimo iż różnorodne) pozwalają na wysunięcie pewnych ogólnych wniosków: im wcześniej dziecko staje się krótkowzroczne, tym szybciej ten stan postępuje. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na postęp krótkowzroczności jest wzmożona praca z bliska [19, 20] - osoby wykonujące nadmierną pracę z bliska charakteryzował szybszy i większy progres krótkowzroczności, niż w okresie wolnym od nadmiernej pracy z bliska.
 

Nadwzroczność

Z niekorygowaną nadwzrocznością wiąże się kilka zaburzeń wieku szkolnego, które zazwyczaj nie towarzyszą krótkowzroczności. Ze względu na bardzo silne zdolności akomodacyjne w wieku przedszkolnym - nadwzroczność (nawet wysokiego rzędu) bywa niewykrywalna podczas przesiewowych badań wzroku. Długotrwałe nadmierne napięcie akomodacyjne może prowadzić do nadmiernej konwergencji – co w efekcie może prowadzić do zeza zbieżnego. Jeśli nawet u dziecka nie wystąpi zezowanie – nadmierna akomodacja może prowadzić do różnych dolegliwości, a przede wszystkim do problemów z czytaniem. Pojawiać się mogą epizody zamazywania obrazu przy pracy z bliska, podwójne widzenie czy znaczne napięcia w obrębie gałek ocznych. Wiele badań pokazuje znacznie większe problemy w nauce, których przyczyną jest nieskorygowana nadwzroczność w porównaniu do krótkowzroczności, którą zazwyczaj cechuje prawidłowa jakość widzenia przy pracy z bliska. W tym przypadku osłabiona jakość widzenia z daleka może być skompensowana przez przesuniecie dziecka do pierwszej ławki.

Analizując wyniki badań wady refrakcji i widzenia obuocznego prowadzone na dużej liczbie dzieci z problemami z czytaniem [21] dowiedziono, że prawie 50% dzieci z problemami z czytaniem miało nadwzroczność powyżej 1 dptr. Nie odnaleziono natomiast widocznego związku między trudnościami w czytaniu a niedomogą akomodacji lub wergencji, zezem czy  niedowidzeniem. Dane te silnie podtrzymują związek między nieskorygowaną nadwzrocznością a problemami percepcyjno-wzrokowymi i osiągnięciami w szkole – sugerując, że każda nadwzroczność rzędu 1,50 dptr. lub większa powinna zostać skorygowana. W tego typu zaburzeniach charakterystyczną cechą jest to, że dziecko nie lubi czytać – jednak nie wie dlaczego.

Podaje się, że w przeciwieństwie do dzieci krótkowzrocznych rozpoczynających etap szkolny, dzieci nadwzroczne cechuje stabilność wartości wady wzroku względem wieku. Nadwzroczność na poziomie 0,50 – 1,50 dptr. według literatury [3, 5] jest wartością oczekiwaną w przypadku dzieci rozpoczynających naukę w szkole. Dziecko z nadwzrocznością 1,25 dptr. może nie odczuwać dolegliwości przy pracy z bliska zarówno w przedszkolu jak i w szkole podstawowej, jednakże wraz ze stopniowym spadkiem amplitudy akomodacji we wczesnych latach młodzieńczych, z coraz większym natężeniem pracy z bliska – dziecko może mimo niezmieniającej się wady wzroku odczuwać większe problemy.
 

Różnowzroczność

Równie istotnym problemem towarzyszącym dzieciom w wieku szkolnym jest niewykryta różnowzroczność (anizometropia) – będąca bardzo często przyczyną rozwoju tłumienia międzyocznego i niedowidzenia. W przypadku różnowzroczności związanej z nieskorygowaną nadwzrocznością – w oku bardziej nadwzrocznym może pojawić się bardzo szybko stałe tłumienie prowadzące do niedowidzenia (zjawisko to nie jest do końca poznane). Natomiast jeśli różnowzroczność wynika z różnych wad wzroku obu oczu w kierunku krótkowzroczności – okazuje się, że problem rozwoju niedowidzenia i tłumienia jest znacznie rzadziej występujący – ze względu na stosunkowo dobrą jakość widzenia na dal oka z mniejszą krótkowzrocznością, a poprawnym widzeniem oka z większą krótkowzrocznością przy obserwacji bliskich odległości – w warunkach widzenia obuocznego. Jednakże w każdym przypadku anisometropii rozważyć należy jak najszybsze wprowadzenie korekcji w celu utrzymania prawidłowego rozwoju widzenia obuocznego.
 

Korygować czy nie korygować?

Jedną z najtrudniejszych decyzji po odpowiednio pełnym badaniu diagnostycznym jest decyzja o tym czy przepisać korekcję optyczną dziecku z wcześniej nieskorygowaną wadą wzroku czy nie? U niektórych dzieci korekcja nadwzroczności, krótkowzroczności czy astygmatyzmu rzędu 0,50 dptr. znacząco poprawia komfort funkcjonowania, często rozwiązując problem bólów głowy czy problemów z czytaniem. Wymienić należy kilka czynników, które należy wziąć pod uwagę przy zaleceniach korekcji dzieci szkolnych lub przedszkolnych:

  • Czy występująca wada wzroku może być przyczyną objawów, z którymi zgłasza się pacjent – warto w takich sytuacjach dopytać się o to, czy w momentach odpoczynku lub braku wysiłku wzrokowego dolegliwości znikają.

  • Badając dzieci nie można zapomnieć o pełnym badaniu widzenia obuocznego – którego zaburzenia często mogą determinować dolegliwości małego pacjenta – przykładowo zaburzenia akomodacji, ruchów oczu czy heteroforie lub zezy jawne.

  • Dodatkowo, warto rozważyć jak przepisana korekcja optyczna wpływa na parametry widzenia obuocznego.

  • Wywiad dotyczący stanu ogólnego i współistniejących zaburzeń, historii pacjenta, dotychczasowego postępowania z układem wzrokowym, skłonności genetycznych, itd.
     

Przepisywanie korekcji optycznej dzieciom zawsze budzi wiele wątpliwości. Wśród specjalistów – zarówno okulistów jak i optometrystów – spotkać możemy się z bardzo skrajnym podejściem dotyczącym postępowania. Niemniej jednak, przez pełne badanie okulistyczne oraz optometryczne powinno przejść każde dziecko rozpoczynające okres szkolny – by na jak najwcześniejszym etapie zdiagnozować te zaburzenia, które powodować mogą brak efektywności związanej zarówno z nauką, czytaniem, czy pisaniem, jak również ogólnym funkcjonowaniem – włączając w to również wykonywanie aktywności fizycznych.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. D. L. Mayer, A. S. Beisert, A. F. Warner, and at.al.. Mayer, DL, Beisert AS., Warner, AF, et al. Monocular acuity for the Teller Acuity Cards between ages one month and four years. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1995, 36: 671-685. Invest Ophtalmol Vis Sci 36, (1995), 671-685

  2. R. C. Cook and R. E. Glasscock. Refractive and Ocular Findings in the Newborn. American Journal of Ophthalmology 34, (1951), 1407-1413.

  3. I. Mohindra and R. Held. Refraction in humans from birth to five years. Documenta Ophthalmologica Proceedings Series 28, (1981), 19-27.

  4. E. Goldschmidt. On the Etiology of Myopia: An Epidemiological Study. Acta Ophtalmologica (Copenhagen) Suppl. 98, (1968).

  5. G. A. Kemph, S.D. Collins and B.L. Jarman. Refractive errors in the eyes of children as determined by retinoscopic examination with a cycloplegic, Biuletyn nr 182 Zdrowia Publicznego, Washington, D.C. U.S. Government Printing Office, 1928.

  6. D. L. Mayer, R. M. Hansen, and B. D. Moore. Cycloplegic refractions in healthy children aged 1 through 48 months. Archives of Ophthalmology 119, (2001), 1625-1628.

  7. 7. D. O. Mutti, G. L. Mitchell, and L. A. Jones. Refractive astigmatism and the toricity of ocular components in human infants. Optometry and Vision Science 81, (2004), 753-761.

  8. M. A. Langer. Changes in ocular refraction from ages 5-16. Master's thesis.  (1966). Bloomington, IN, Indiana University.

  9. M. I. Mäntyjärvi. Change of refraction in schoolchildren. Archives of Ophthalmology 103, (1985), 790-792.

  10. A. Sorsby et al.. Refraction and its components during the growth of the eye from the age of three. Medical Research Council memorandum 301(Special), (1961), 1-67.

  11. 19. A. Sorsby and G. A. Leary. A longitudinal study of refraction and its components during growth. Special report series (Medical Research Council (Great Britain)) 309, (1969), 1-41.

  12. D.A. Goss. Refractive status and premature birth. Optom. Monthly, (1985) 109-111.

  13. I. Mohindra, R. Held. Refraction in humans from birth to 5 years. Doc Ophthal. Proc, Series 28, Third International Conference in Myopia.

  14. H. L. Blum, H. B. Peters, and J. W. Bettman. Vision Screening for Elementary Schools: The Orinda Study,Berkeley, CA, University of California Press. (1959).

  15. D.A. Goss, R.L. Winkler. Progression of myopia in youth: age of cessation. Am J Optom Physiol Opt. 60 (8) (1983) 651-8.

  16. T. Grosvenor, D.M. Perrigin, J. Perrigin, B. Maslovitz. Houston Myopia Control Study: a randomized clinical trial. Part II. Final report by the patient care team. Am J Optom Physiol Opt. 64(7) (1987) 482-98.

  17. G.W.Fulk, L.A. Cyert, D.E. Parker. A randomized trial of the effect of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in children with esophoria. Optom Vis Sci. 77(8) (2000) 395-401.

  18. G.W. Fulk, L.A. Cyert. Can bifocals slow myopia progression? J Am Optom Assoc. 1996 Dec;67(12):749-54.

  19. D.A.Goss, B.B. Rainey. Relation of childhood myopia progression rates to time of year.J Am Optom Assoc. 69(4) (1998) 262-6.

  20. B.C. Jiang, S. Schatz, K. Seger.Myopic progression and dark focus variation in optometric students during the first academic year. Clin Exp Optom. 88(3) (2005) 153-9.

  21. C.E. Kelly Visual screening and child development. Raleigh, NC: Dept. of Psychology, North Carolina State College, 1957

bottom of page